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Zum Beispiel Vatermord: über die Wechselwirkung zwischen der Dynamik von Balinttagungen und den einzelnen Sitzungen

Dr. med. Heinrich Egli, www.hchegli.ch

Vortrag am 13. Internationalen Balint-Kongress in Berlin, 3. Oktober 2003

Zusammenfassung: Unser Gedächtnis besteht aus verbundenen Elementen, aus Geschichten. In Balintsitzungen hören wir eine Geschichte, die in den Teilnehmern eigene Geschichten wachruft, aus denen heraus sie ihre Beiträge leisten. Die erzählte Geschichte wird dadurch immer dichter. Zusätzlich erfolgt eine szenische Darstellung. Wenn diese in Worte gefasst wird, wird sich die Gruppe einer eigenen Geschichte bewusst, die die erzählte Geschichte tiefer verständlich und direkt erlebbar machen kann. In Balinttagungen folgen Sitzungen rasch aufeinander und die Geschichten, die noch in der Luft liegen, wirken sich auf die Auswahl einer neuen Geschichte und die Assoziationen der Teilnehmer aus. Angeschlagene Themen werden so weiter bearbeitet und es entwickelt sich eine Geschichte der Tagung. Diese zeigt sich auch in szenischen Darstellungen. Wenn es gelingt, diese Geschichte der Tagung in Worte zu fassen, wenn sie bewusst wird, erreichen die Teilnehmer Distanz, Übersicht, eine aktivere Rolle. Das Bewusstwerden der Geschichte der Tagung ist zudem ein wertvolles Werkzeug zum Verständnis der einzelnen vorgestellten Geschichten. Ich versuche, das zu illustrieren mit kurzen Vignetten aus zwei Balinttagungen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Ich bin im Leiterteam einer Balinttagung und jetzt ganz neu Leiter dieses Teams. Ich denke, wir sind uns in unserem Team einig, dass es die Hauptaufgabe eines Balintgruppenleiters ist, das Verstehen der vorgestellten Arzt-Patient-Beziehung zu fördern. In einem Schlagwort gesagt, zu interpretieren und nicht pädagogisch zu intervenieren. Aber wir haben im Team Meinungsver­schiedenheiten, ob es Grenzen dieser Art von Balintarbeit gibt.

Unsere Meinungsverschiedenheit zeigte sich zum Beispiel, nachdem in einer Grossgruppensitzung eine Theologin einen Patienten vorgestellt hatte. Der Patient hatte als Asylbewerber ganz isoliert gelebt, in einer symbiotisch engen Beziehung zu seiner Frau. In einer psychotischen Störung hatte er dann seine Frau getötet. Die Theologin hat ihn im Gefängnis betreut. Der Patient ist auch eine symbiotisch enge Beziehung zur Theologin eingegangen, hat sie idealisierte und hat bei Gefängnisent­lassung gewünscht, weiter in ihrer Betreuung zu bleiben. Die Balintgruppensitzung verlief etwas unbefriedi­gend. Die Theologin geriet vor allem in die Rolle, den Patienten gegenüber der Gruppe zu verteidigen, gegen seine Gefährlichkeit zu argumentieren. Sie schien grosse Mühe zu haben, innere Distanz zum Patienten herstellen zu können. Zuletzt ergab sich eine gewisse Reflektion über das Erleben des Patienten und in dieser Art eine gewisse Distanzierung.

Heftige Emotionen zeigten sich dann in der Sitzung des Leiterteams. Es wurde die Meinung geäussert, dieser Fall sprenge die Grenzen unserer Balintarbeit, bis zur Idee, Teilnehmer wie die Theologin seien ungeeignet für Balinttagungen und sollten besser ausgeschlossen werden. Ich machte den Vorwurf, uns Leitern gelinge es zu wenig, Übersicht zu behalten und zu deuten und ich werde in diesem Bestreben zu wenig unterstützt. Es setzte sich die Meinung durch, wir als Leiter müssten die Theologin auffordern, wegen der Gefährlichkeit und Unberechenbarkeit des Patienten die Behandlung nicht weiter im ambulanten Setting zu führen. In einer Abenddis­kussion wollte der Diskussionsleiter diesen Auftrag ausführen, geriet in ein Zweiergespräch mit der Theologin und wollte ihr etwas klar machen, was sie anscheinend nicht überzeugte und worüber sie sehr unzufrieden war.

Ich möchte unsere Meinungsverschiedenheit über Grenzen der Balintarbeit diskutieren mit Hilfe des Begriffs "Geschichten". In einer Balintsitzung erzählt ein Teilnehmer eine Geschichte. Diese Geschichte ruft in den Teilnehmern eigene Geschichten wach, aus denen heraus sie ihre Beiträge leisten. Die erzählte Geschichte wird dadurch immer reicher und dichter. Wenn die Gruppe in die Rolle gerät, dem Erzähler Ratschläge zu geben, ihm etwas einreden will oder den Erzähler ablehnt, dann bleibt die Gruppe bei der Auffassung, dass sie sich ausschliesslich mit der Geschichte des Erzählers befasse. Wir haben alle erlebt, dass es eine zusätzliche Dimension in der Balintarbeit geben kann. Es kann gelingen, szenisch dargestellte Geschichten in Worte zu fassen. Das hat eine zweifache Auswirkung. Einerseits akzeptieren wir damit, dass wir, die ganze Gruppe, in einer gemeinsamen Geschichte sind. Es geht um uns alle, nicht mehr nur um die Geschichte des Erzählers. Anderseits ist es, wie wenn uns in einem Aha-Erlebnis die Augen aufgehen würden. Wir sehen, wir werden uns bewusst, wir erreichen Distanz.

Ich kann das an einer Kleingruppensitzung der gleichen Woche illustrieren. Eine Psychiaterin erzählte von einer schizophrenen Patientin, die nach dem Tod ihres Vaters kataton geworden war. Die Leiterin der Gruppe verbot der Psychiaterin nach der einleitenden Schilderung, sich weiter zu äussern, bis 10 Minuten vor Schluss. Dieses Einschränken führte zu einer unerträglichen Spannung in der Gruppe, was auch ausgesprochen wurde. Die Leiterin konnte später schildern, dass sie sich durch das lange Ausschliessen der Psychiaterin habe schützen wollen. Die Psychiaterin konnte schildern, dass sie eindrücklich erlebt habe, wie man sich in so einer Situation, ohne Möglichkeit, sich zu wehren, nur noch helfen könne durch "Abschalten", kataton werden. Durch die gemeinsam erlebte Geschichte der Gruppe gelang es, sich besser einzufühlen in die Situation einer Patientin, die sich nach dem Tod des Vaters einer übermächtigen Mutter ausgeliefert fühlte, und einer Mutter, die aus Angst so bestimmend wurde.

Balinttagungen bieten die Chance, dass sich Balintgruppensitzungen folgen und Themen weiterbearbeitet werden können. Bei der Eröffnung einer Balint-Sitzung ist ja offen, wer was heute erzählt. Das ermöglicht, dass schon in die Auswahl der Geschichte Aspekte eingehen, die "in der Luft liegen", zum Beispiel Motive aus früheren Sitzungen. Die Geschichte um symbiotisch enge Beziehungen wurde zum Beispiel in der Grossgruppensitzung unmittelbar nach dem Fall mit dem psychotischen Mörder weitergeführt. Es ging jetzt um eine Geschichte mit einer Patientin, die eine "ewige" Beziehung zu einem Psychiater eingegangen war und auch von Valium abhängig war. Die Sitzung wurde sehr befreiend durch eine lebhafte Interaktion zwischen einer Teilnehmerin und einem Teilnehmer, die gipfelte im Thema "Nabelschnur durchtrennen".

Diese Abfolge von Themen ist eingebettet in die gemeinsame Geschichte der ganzen Tagung. Wenn uns diese gemeinsame Geschichte bewusst ist, hilft das auch, die einzelnen Fälle tiefer zu verstehen. Die Geschichte mit dem psychotischen Mörder war die charakteristischste Geschichte einer Tagung, die wenige Tage nach dem 11. September 2001 begonnen hatte. Das Motiv der Gefährdung durch eine unberechenbare vernichtende Gefahr, in der Sitzung durch den "Mörder", ging durch die ganze Woche. Es war deutlich, dass immer wieder versucht wurde, gewissermassen Lawinenverbauungen zu erstellen. Das war so auf der Ebene der Fälle, wo das Thema Lawinenverbauung aufkam. Das Thema inszenierte sich aber auch in der Interaktion zwischen den Teilnehmern der Tagung und den Leitern. Die Leiter hatten ganz besonders das Bedürfnis, für klare Grenzen zu sorgen, zum Beispiel für eine klare Aufgabe der Abenddiskus­sion oder für klare Regeln bezüglich der Einteilung der Kleingruppen. Die inszenierte Geschichte konnte von Anfang an in Worte gefasst werden. Auch Teilnehmer, die eine Regel als willkürlich erlebten und darüber wütend waren, akzeptierten ein Nein der Leitung, eine Lawinenverbauung, als verständlich in der jetzigen Situation von Verunsicherung. Erst im Fall des psychotischen Mörders gelang es uns nicht mehr, die gemeinsame Geschichte zu sehen. Die Dynamik im Leiterteam war statt dessen nochmals eine Inszenierung mit Terroristen und mit Verteidigern der Ordnung. Ich als Terrorist war wütend, weil ich mich in meiner Entfaltung behindert fühlte. Die pädagogischen Impulse meiner Kollegen waren nochmals eine Lawinenverbauung durch Verteidiger der Ordnung.

Mir ist es seit langem ein grosses Anliegen, dass möglichst vieles, was an einer Tagung szenisch dargestellt wird, in Worte gefasst und als Teil unserer gemeinsamen Geschichte verständlich wird. In den letzten Jahren bin ich nun zunehmend in eine Chef-Rolle gekommen, und dadurch in eine überraschende neue Geschichte. Ich könnte mit Henry Higgins sagen:

I'm a very gentle man, even tempered
And good natured who you never hear complain
Who has the milk of human kindness
By the quart in every vein
A patient man am I, down to my fingertips
The sort who never could, ever would
Let an insulting remark escape his lips
A very gentle man...

But, Let a balint-week in your life
And patience hasn't got a chance
They will beg you for advice
Your reply will be concise
And they will listen very nicely
and then go out and do exactly what they want

I am a man of grace and polish
Who never spoke above a hush
All at once I'm using language
That would make a sailor blush

Ganz so schlimm war es zwar nicht, aber für mich sehr eindrücklich, wie ich in eine vorwurfsvoll-fordernde Haltung gegen meine Kollegen im Leiterteam gekommen war. Nicht mein bewusster Vorsatz, zum Verstehen zu helfen, hat die Geschichte geprägt, sondern dass ich mich in einer Chefrolle vermehrt verantwortlich gefühlt hatte und einen eigenen Vorsatz hatte verwirklichen wollen. Als mir das nach einer zuerst enttäuschenden Tagung klar geworden war, war ich neugierig auf den Verlauf der nächsten Tagung. An dieser nahm der bisherige Leiter der Tagung zum letzten Mal in der Rolle als Leiter teil. Ich als designierter Leiter deklarierte mich nur als Zaungast und hatte vor allem zu Anfang der Woche den Eindruck, ich müsse mich sehr zurückhalten. Die Tagung stand dann offensichtlich unter dem Thema Vatermord. Die Geschichte wurde zuerst szenisch dargestellt. Der bisherige Leiter machte eine Einleitung zur Tagung, in der angesichts der Kürze der Einleitung die Regeln hervorstachen, die er erwähnte. Als erste Figur der Inszenierung erschien also eine gebietende Autorität. Er leitete dann am nächsten Morgen die erste Grossgruppe. Dabei setzte sich die szenische Darstellung fort, indem sich alle Teilnehmer in die Nähe der Co-Leiterin setzten und die Plätze neben ihm bis zuletzt leer blieben. Die Erzählerin der ersten Geschichte schilderte, dass sie bei einer Patientin in einen ungewöhnlichen Ablauf einer Behandlung eingewilligt habe. Das wäre kein Kunstfehler gewesen, wenn die Behandlung wie geplant hätte abgeschlossen werden können. Dann habe die Patientin aber erzählt, dass ein Heilpraktiker zuvor noch weitere Massnahmen fordere. Diese waren aber medizinisch nicht zu verantworten. Es habe sich eine ausweglose Situation eingestellt: Die Patientin habe zunehmend Beschwerden gehabt, habe sich aber geweigert, die Behandlung weiterzuführen, bevor die vom Heilpraktiker geforderten Massnahmen ausgeführt würden, und die Erzählerin habe sich geweigert, diese durchzuführen. In der Diskussion kam die Idee auf, dass die Erzählerin sich mit dem Heilpraktiker hätte in Verbindung setzen können, was sie vehement ablehnte. Bei Berücksichtigung der Inszenierung könnte das heissen, dass in der Geschichte der Tagung und in dieser Fallgeschichte die Auseinandersetzung mit einer bösen Autorität noch vermieden wurde.

Die nächste Geschichte handelte von einer Frau, die sich überhaupt nicht wehren kann, auch nicht gegen "Sexualpraktiken" ihres Mannes, die sie nicht wünscht.

Die Inszenierung setzte sich am gleichen Tag fort, indem sich weniger Teilnehmer in die Kleingruppe des bisherigen Leiters einschrieben. Es gab Hinweise, dass es dabei wirklich um eine unbewusste Inszenierung ging, nicht um eine menschliche oder berufliche Entwertung des Leiters: es schrieben sich aussergewöhnlich viele Teilnehmer in eine Entspannungsgruppe ein, die er zusätzlich anbot. In der Abenddiskussion begann dann die Auseinandersetzung mit der bösen Autorität. Zuerst wurde der Wunsch nach allgemeinem Duzen geäussert, nach Abbau von Hierarchie. Dann kam als letzter Diskussionsbeitrag ein heftiger Angriff auf die Leitung wegen der ungenügenden Grösse der einen Kleingruppe.

Die Geschichten in den beiden Grossgruppen am nächsten Tag waren sich wieder auffallend ähnlich, beide Male eröffneten die Erzähler ihre Geschichte mit der Schilderung, dass sie gegenüber ausserordentlich anspruchsvollen Patienten in einer abwehrenden Haltung seien, konsequent Grenzen setzten, vielleicht also auch in der Rolle einer bösen Autorität. Beide schilderten, dass von den Patienten Gefahr ausgehe, das Platzen eines Analprolapses oder eine wütende Reaktion. Als Inszenierung war interessant, dass mehrere Protagonisten der letzten Abenddiskussion, welche die Auseinandersetzung mit der Autorität geführt hatten, im Innenkreis teilnahmen. Und es gab wiederholt Infragestellungen der Leitung: warum jetzt 10 und nicht wie gewohnt 8 Stühle im Innenkreis stünden, warum die Sitzung nicht zur erwarteten Zeit abgeschlossen werde.

Am nächsten Tag ging es zuerst um freundliche Autoritätsfiguren, die aber vielleicht auch zu aktiv waren. Zu Beginn der ersten Grossgruppe wurde der Leiter rasch aktiv mit freundlichen Ermunterungen, im innern Kreis teilzunehmen. Auch bei der ersten Geschichte war der Leiter sehr aktiv, freundlich bemüht. Das passte gut zur Geschichte eines Patienten, der in der Therapie nur da sitzt und erwartet, dass die Psychotherapeutin arbeitet. In der nächsten Geschichte ging es um einen Arzt mit einer sehr guten Beziehung zu einer alten Frau mit Herzschrittmacher. Er leidet aber darunter, sich als Herr über Leben und Tod zu fühlen. Er war sich unsicher, ob die Batterie des Herzschrittmachers ersetzt werden soll oder ob es für die Patientin gnädiger wäre, rasch sterben zu können. Der Leiter dieser Sitzung inszenierte den raschen Tod, er schloss die Sitzung 15 Minuten früher als gewöhnlich.

In der Abendsitzung kamen dann heftige Angriffe gegen die Leitung der Tagung wegen der Kleingruppe, auch mit dem Vorwurf, die Leitung gebe kein Echo, versuche das Problem einfach auszusitzen. Eine Leiterin schilderte den Ablauf und bestätigte Fehler in der Leitung. Es kam das Thema des Wechsels im Leitungsteam auf, wobei ausschliesslich über den Weggang eines langjährigen Leiters gesprochen wurde und der bevorstehende Wechsel in der Leitung des Leiterteams nicht erwähnt wurde.

Von der nächsten Grossgruppe blieb mir vor allem in Erinnerung, dass eine Hausärztin eine Schmerzpatientin an eine orthopädische Klinik überwies mit der handschriftlich angefügten Anmerkung: "non operare!"

In der unmittelbar anschliessenden Grossgruppensitzung war dann überdeutlich, wie problematisch operare, handeln, sein kann. Ein Psychiater erzählte von einer 40-jährigen Patientin, die einen Suicidversuch gemacht hatte, weil sie in einer Rückführungstherapie erkannt habe, dass sie in ihrer Kindheit vom Vater sexuell missbraucht worden sei. Der Erzähler stellte ihre Missbrauchsgeschichte nicht in Frage, sondern schlug ein Familiengespräch vor. In diesem präsentierte die Patientin dem Vater ihre Vorwürfe, der entsetzt war. Auch die 2 Jahre ältere Schwester, die mit der Patientin das Zimmer geteilt hatte, bestritt, dass so etwas hätte vorfallen können. Die Patientin wurde dadurch in der Familie, in der zuvor ein ganz enger Zusammenhalt bestanden hatte, ganz isoliert.

Die Inszenierung war, dass der Erzähler diese Geschichte nur tranchenweise präsentierte und dadurch intensiven Ärger auslöste. Die Gruppenteilnehmer fühlten sich von ihm an der Nase herumgeführt und missbraucht. Eine Teilnehmerin identifizierte sich einerseits ganz mit einer missbrauchten Frau. Sie klagte vehement, dass der Erzähler ihr Gefühle überstülpe. Anderseits klagte sie, dass sie ihn, der künstlerisch tätig sei, bisher sehr bewundert habe und dass er jetzt ganz vom Sockel stürze.

Die Leiterin dieser Gruppe geriet zuletzt in eine Lehrerinnenrolle gegenüber dem Erzähler, mit Ratschlägen, sich Hilfe zu holen. In der Leiterdiskussion kam wie beim schizophrenen Mörder das Thema auf, dass solche Fälle den Rahmen der Balintgruppenarbeit sprengen.

In der Abenddiskussion stellte ein Teilnehmer die Frage, ob ein Zusammenhang bestehe zwischen den Fällen, insbesondere dem letzten Fall, und der Gruppendynamik um die Wechsel in der Leitung. Ich versuchte eine Antwort zu geben um die Problematik von Handeln versus nicht-Handeln in Zusammenhang mit den Angriffen auf den Leiter. Ich war dabei so aufgeregt, erlebte offenbar meine Aktivität in der Rolle des zukünftigen Leiters als so gefährlich, dass ich mich wohl nicht habe verständlich machen können. Die Frage des Teilnehmers nach dem Zusammenhang hat mir aber wieder das Gefühl gegeben, mein Anliegen sei nicht nur mein Privatinteresse.

Ich kann den weiteren Verlauf aus zeitlichen Gründen nur noch ganz kurz schildern. Es ging zum Teil weiter um Stürze von einem Sockel. Ein Patient hat das Erbe seiner Mutter nicht bewahren können, ist arbeitslos geworden und depressiv. Ein Patient hat bei einem weltberühmten Koch gearbeitet und die Gruppe hat vor allem dafür plädiert, er sollte sich bescheiden, zum Beispiel in einem Altersheim kochen. Es gelang gegen Ende der Woche, die inszenierte Geschichte in Worte zu fassen. Ich möchte vor allem noch anfügen, was für Bilder von den Teilnehmern selbst zuletzt für die Tagung gebraucht wurden. Der "Herr über Leben und Tod" sprach von Vatermord, andere von einem etwas pubertären Aufstand. Der bisherige Leiter konnte zeigen, dass er noch sehr lebendig ist. Der Teilnehmer, der das Jahr zuvor die Nabelschnur durchschnitten hatte, sprach von einem Flug der Tagung durch Turbulenzen, durch Luftlöcher. Ich verdeutlichte, dass der Wechsel der Leitung so ein Luftloch gewesen sei. Es wurde gelobt, dass die Verbindung vom Passagierraum zum Cockpit offen gewesen sei. Es wurde geäussert, Balintarbeit sei gefährlich, aber nicht lebensgefährlich, oder empfohlen, wir sollten der Ankündigung der Tagung die Warnung beifügen: "Balintarbeit kann ihr seelisches Gleichgewicht beeinträchtigen!" Vielleicht kann ich mit diesen Bildern etwas von der spielerisch-befreiten Stimmung vermitteln, die möglich ist, wenn es uns gelingt, die Geschichte einer Tagung als gemeinsame Geschichte und Hilfsmittel zum Verständnis der Fälle zu sehen.

Ich habe gehofft, dass diese spielerisch-distanzierte Haltung beibehalten werden könnte und habe dieses Jahr einen einführenden Vortrag gehalten in der Hoffnung, diese Haltung zu fördern. Jetzt, nach dieser nächsten Balint-Woche, bin ich viel demütiger. Es war dieses Jahr wieder sehr klar, dass es in den Fällen und in der Tagung als Ganzem ein gemeinsames Thema gab. Aber ich musste lernen, dass diese spielerisch-distanzierte Haltung Teil einer neuen überraschenden Geschichte werden kann, der Geschichte, dass alles Lebendige unterdrückt wird, wenn aggressive Konflikte als zu gefährlich erlebt werden. Trotzdem, ich freue mich auf die nächste Balint-Woche. Vielen Dank.

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