| Homepage
Was ist
Balintarbeit?
Balintgruppen
Ausbildung
Balinttagungen
Literatur
SBG
Links
|
Interview mit
Prof. Dr. med. Wolf Langewitz
18. Januar 2006, Neue Zürcher Zeitung
Die Bedeutung von
Pausen beim Überbringen schlechter Nachrichten
Kommunikation in der
Medizin - worauf Ärzte im Gespräch mit ihren Patienten achten sollten
Was ihre fachlichen Kompetenzen angeht, geniessen die Ärzte in der
Schweiz einen ausgezeichneten Ruf. Weniger gut stehe es um ihre
Kommunikationsfähigkeiten, wird in Befragungen oft kritisiert. Im
Interview mit der NZZ spricht der Mediziner Wolf Langewitz über
nützliche Gesprächstechniken, talentierte Kommunikatoren und
boykottierende Ärzte.
Herr Langewitz, nehmen wir an, Sie müssen einem Patienten
mitteilen, dass er Prostatakrebs hat. Wie machen Sie das?
Die Aufgabe fängt im Moment an, da ich den Befund sehe und denke: O
Gott, ich muss Herrn Meier sagen, dass es Krebs ist in der Prostata.
Was sagen Sie ihm?
Ich würde schauen, dass ich eine halbe Stunde Zeit habe, um das mit ihm
in Ruhe besprechen zu können. Dann würde ich einen Termin abmachen und
ihm schon am Telefon sagen, dass ich die Befunde der
Prostata-Untersuchung besprechen möchte. Die Vorbereitung ist wichtig,
damit ich mit der schlechten Nachricht nicht ins Haus falle.
Herr Meier sitzt nun vor Ihnen . . .
Ich würde noch einmal sagen: Ich möchte jetzt gerne mit Ihnen die
Befunde der Prostata besprechen. Dann würde ich eine Pause machen - und
60 Prozent der Patienten sagen dann: Ist es also doch Krebs? Denn die
meisten wissen, dass man diese Vorsorgeuntersuchung macht, um nach
Krebs zu suchen.
Was sagen Sie dann?
Auf seine Frage würde ich mit Ja antworten. Dann wird er wahrscheinlich
nach einer kurzen Pause sagen: Wie geht es jetzt weiter? Damit bin ich
nicht mehr der Experte für das Umgehen mit Emotionen. Jetzt benutzt
mich Herr Meier als urologischen Fachmann, der ihm die nächsten
Schritte bei einem auffälligen Prostata-Befund erklärt.
Nicht mehr auf Empfang
Das wäre also das gute Beispiel. Wie sieht das schlechte aus?
Wenn ich dem Patienten sage: Guten Tag, Herr Meier, wir haben bei der
Punktion Zellen eines Tumors gefunden. Sie haben Prostatakrebs. Ich
würde gerne mit Ihnen besprechen, wie es jetzt weitergeht. Als Nächstes
steht eine Computertomographie des Unterleibes bevor, damit wir sehen,
ob die Lymphknoten vergrössert sind. Ich glaube aber, dass es noch zu
früh ist, um über eine mögliche Behandlung zu reden . . .
Was ist an dieser sachlich korrekten Information auszusetzen?
Sie berücksichtigt nicht, dass der Patient nach dem Wort ?Krebs?
vorübergehend nicht mehr auf Empfang ist. Damit riskiere ich als Arzt,
dass alles, was ich danach sage, vom Patienten abprallt. Mache ich
hingegen an den richtigen Stellen eine Pause, dann weiss ich, in
welchem Tempo ich Herrn Meier erzählen kann, dass er Krebs hat.
Sind Sie mit Ihrer Art der Gesprächsführung auch schon
gescheitert?
Ja, es gibt Patienten, die nicht in der Lage oder auch nicht bereit
sind, ihren Anteil am Gespräch zu liefern. Diese Personen nutzen die
Pausen nicht, um selber etwas zu sagen, sondern sie schauen mich an,
mit einem Blick, der sagt: Nun mach schon was! Sag was!
Was machen Sie in dieser Situation?
Ich kann den Patienten nach Eröffnen der Diagnose nicht einfach warten
lassen. Ich würde also sagen: Oh, ich habe den Eindruck, Sie warten
darauf, dass ich Sie jetzt etwas frage. Dann sagt der Patient
vielleicht: Ja, Sie sind doch der Arzt! Dann sage ich ihm: Das stimmt.
Ich bin der Fachmann für Ihre Krankheit. Aber ich bin nicht der Experte
für Ihr Leben. Ich brauche Sie, damit Sie mir von Ihrem Leben erzählen
und von dem, was Sie selber von der Krankheit bemerkt haben.
Möglichkeiten der Verweigerung
Umfragen zeigen, dass die medizinische Versorgung in der
Schweiz als fachlich hochstehend beurteilt wird. Den Ärzten wird aber
oft mangelnde Kommunikationsfähigkeiten vorgeworfen. Stimmen Sie diesem
Befund zu?
Als Patient habe ich in der Schweiz überwiegend zugewandte, freundliche
und kompetente Ärzte kennen gelernt . . .
Und als Fachmann für Kommunikation?
Da stelle ich fest, dass viele Schweizer Ärzte offen und neugierig
sind, etwas auszuprobieren. Selbstverständlich kenne ich auch
Patienten, die sich bitter beklagen über nicht sensible, manchmal auch
arrogante Ärzte mit abweisender Kommunikation. Solche Ärzte besuchen
meist keine Kommunikationskurse. Um sie zu erreichen, müsste der
Spitaldirektor Mitarbeiter entlassen, bei denen es in Befragungen durch
das Spital ständig negative Rückmeldungen gibt und die sich weigern,
sich mit diesem Aspekt ihrer Professionalität auseinanderzusetzen. Wir
würden ja auch mit einem Arzt ein ernstes Wort reden, der beim
Operieren ständig Nachblutungen produziert, weil er keine saubere
Blutstillung macht.
Kommen alle Ärzte freiwillig in Ihre Kurse?
Einige werden auch geschickt. Wenn ein Spital möchte, dass sich die
Kommunikationskultur ändert, dann sollte man nicht nur mit den Ärzten
arbeiten, die an dem Thema interessiert sind.
Was ist Ihre Erfahrung mit Ärzten, die Ihnen geschickt werden
- lernen die etwas?
Wenn sie im Seminar mitmachen, dann lernen sie erstaunlich schnell und
erstaunlich gut. Wenn sie sich aber verweigern, dann sitzen sie da und
werden verpflegt, und das war's.
Zufriedener und gesünder
Wie funktioniert der Boykott?
Man sagt nichts, auch keine Kritik, macht beim Rollenspiel den Clown
oder weigert sich, Rollenspiele zu machen. Es gibt viele Möglichkeiten
der Verweigerung.
Kommt das häufig vor?
Der Boykott ist gar nicht so selten. Ich glaube, das hat oft damit zu
tun, wie die Ärzte auf ein solches Seminar vorbereitet werden. Wenn es
von oben verordnet wird, womöglich noch als Strafe für schlechte
Befragungswerte, dann ist eine skeptische Haltung verständlich.
Der Volksmund sagt: Rede so, wie dir der Schnabel gewachsen
ist! Führen erlernte Kommunikationstechniken nicht dazu, dass man seine
Spontanität und Natürlichkeit verliert?
Am Anfang bestimmt. Das ist wie beim Umsteigen von normalen Ski auf
Carving-Ski. Dann geht einem vielleicht für zwei, drei Tage die Freude
am Skifahren und das spontane Bewegungsmuster verloren. Die Ärzte
brauchen unterschiedlich lang, bis sie wieder genauso spontan
kommunizieren wie früher, dann aber mit professioneller Technik.
Was nützt es dem Patienten, wenn sein Arzt besser
kommunizieren kann?
Er ist zufriedener und auch gesünder.
Das ist interessant. Gibt es dazu Studien?
Aus Israel gibt es eine, die das belegt. Gesünder heisst in diesem
Zusammenhang: Die Patienten brauchen weniger Arztbesuche, haben weniger
Beschwerden, weniger Laboruntersuchungen und weniger Medikamente.
Es gibt aber auch Patienten, die sich bei autoritären,
wortkargen Ärzten wohl fühlen, solange die fachlich gute Arbeit leisten.
Das stimmt, und die wird es immer geben.
Ist das eine Minderheit?
Nein. Wenn man Patienten fragt: Meinen Sie, der Arzt sollte die
Entscheidung übernehmen, dann gibt es nach wie vor eine Mehrheit, die
diese Frage bejaht. Auf der andern Seite zeigen die Befragungen aber
auch, dass praktisch alle Patienten informiert werden wollen. Die Leute
können sehr gut zwischen diesen beiden Dingen differenzieren.
Grosses Machtgefälle
Wie sieht ein Kommunikationskurs bei Ihnen aus?
Als Erstes sagen wir den Ärzten, dass Kommunikation mit Patienten keine
Privatsache ist, sondern eine professionelle Fertigkeit. Einige
Kollegen sind enttäuscht, wenn wir ihnen sagen: Die Tatsache, dass Sie
mit Ihren Mitarbeitern und Ihrem Partner erfolgreich kommunizieren,
sagt nichts darüber aus, ob sie das genauso kompetent mit Patienten
machen.
Gibt es denn einen Unterschied zwischen professioneller
Kommunikation und einem Gespräch im privaten Umfeld?
In der privaten Kommunikation gilt eine Wechselseitigkeit. Wenn ich
Ihnen von meinen Hobbys erzähle, dann erwarte ich, dass Sie mir auch
erzählen, was Sie in der Freizeit machen. Wir entsprechen uns in den
Themen und im Ausmass der Intimität, mit der wir uns etwas erzählen.
Diese Symmetrie existiert beim professionellen Gespräch nicht. Und es
gibt immer ein Machtgefälle zwischen dem, der hofft, helfen zu können,
und dem patiens, dem Leidenden.
Zurück zu Ihrem Kommunikationskurs . . .
Wir lassen die Ärzte Videoaufnahmen machen mit Schauspieler-Patienten.
So können sie sehen, wie sie kommunizieren. Und wir lassen sie
Rollenspiele machen. Damit sie in der Rolle des Patienten erleben, wie
es sich anfühlt, wenn die Ärztin mal so und mal so kommuniziert. Danach
vermitteln wir Gesprächstechniken, die man braucht, um den Patienten
seine Geschichte erzählen zu lassen. Dazu gehört Warten, Pause machen,
einzelne Begriffe wiederholen und Zusammenfassen. Wir zeigen ihnen auch
die Techniken, die im Umgang oder im Aufgreifen von Emotionen und im
Vermitteln von Informationen nützlich sind. Das üben sie dann im
Rollenspiel. Zum Schluss gehen wir mit den Kursteilnehmern an ihren
Arbeitsort im Spital oder in der Praxis und geben ihnen Feedbacks zu
ihrem Kommunikationsverhalten.
Braucht es auch Talent fürs Kommunizieren?
Ja, zweifellos. Es gibt Studenten, die bereits genial kommunizieren.
Bei ihnen geht es nur noch darum, ihnen bewusst zu machen, was sie
genau tun. Es kann aber jeder Arzt lernen, seinen Patienten Raum zu
geben, damit sie sich als Individuen darstellen können, eine gewisse
Neugierde am Menschen vorausgesetzt.
Instinktives Zeitgefühl
Was zeichnet das Kommunikationstalent aus?
Sie haben ein instinktives Zeitgefühl und passen sich innert Sekunden
an das Tempo des Patienten an. Sie spüren, wie lang eine Pause sein
darf, damit der Patient sie geniesst. Und wie kurz sie sein muss, damit
er nicht beunruhigt wird. Gute Kommunikatoren beherrschen diese
Gratwanderung mit traumwandlerischer Sicherheit. Und sie haben eine
natürliche Autorität. Sie trauen sich, ein Gespräch zu gestalten. Dazu
gehört auch, zeitliche Rahmenbedingungen zu definieren, innerhalb deren
sich der Patient frei bewegen kann. Sie sagen etwa am Anfang des
Gesprächs: Ich habe mir jetzt eine halbe Stunde Zeit genommen. Wenn das
nicht reicht, machen wir einen weiteren Termin ab.
Spielen auch Gefühle und Empathie eine Rolle?
Nicht jeder hat die gleiche Fähigkeit, sich in eine andere Person
hineinzuversetzen und sich gefühlsmässig anregen zu lassen. Von daher
gibt es unterschiedlich Empathie-begabte Ärzte. Im Medizinstudium
sollten wir vermitteln, wie man diese Schwingungsfähigkeit
kontrollieren kann: wie man sich schwingungsfähiger macht und wie man
sich verschliesst, um nicht von den Emotionen des Patienten überwältigt
zu werden.
In Fernsehserien hält der Doktor seine Patienten oft am Arm.
Spielt Körperkontakt für eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation eine
Rolle?
Es gilt nicht die Regel, dass nur derjenige ein guter Arzt ist, der dem
weinenden Patienten die Hand auf den Arm legt oder ihn an der Schulter
fasst. Wer aber sagt: Man darf nie einen Patienten berühren, weil das
als sexueller Übergriff missverstanden werden könnte, ist sicher kein
besonders empathischer Kommunikator. Die Schwierigkeit besteht darin,
herauszufinden, ob es für mich und für den Patienten im Moment passend
ist, eine Berührung anzubieten.
Weiss man, ob Patienten Körperkontakt schätzen?
Mir fällt dazu keine Studie ein. Ich glaube aber, es verhält sich so
wie bei allen kommunikativen Tätigkeiten. Ein Drittel der Patienten
sagt immer: Das taugt bei mir nicht. Es gibt stets einen grossen Anteil
an Patienten, die genau das nicht möchten, wofür die Mehrheit plädiert.
Was sind häufige Fehler beim Kommunizieren?
Dass wir die Menge an Information nicht an die Bedürfnisse der
Patienten anpassen. Und dass wir die Information ungeordnet, also nicht
in Überschriften und Text gegliedert, überbringen.
Gibt es unverzeihliche Fehler?
Praktisch nicht. Wir Ärzte bekommen fast immer eine zweite Chance. Dann
können wir versuchen, mit dem Patienten ein besseres Gespräch zu führen.
Trotz guter Kommunikationstechnik kann die Chemie zwischen
Arzt und Patient nicht stimmen. Was machen Sie dann?
Es ist möglich, dass es mir nicht gelingt, das, was ich dem Patienten
anbieten kann oder möchte, so zu verändern, dass es seinen Bedürfnissen
entspricht. Oder ich habe den Eindruck, dass wir uns ständig nicht
verstehen. Wir können beide versuchen, was wir wollen, und wir laufen
dennoch in Missverständnisse. Dann liegt es möglicherweise an einer in
Worten schlecht fassbaren Unverträglichkeit. Dann wäre es ehrlich,
dieses Problem anzusprechen. Ich würde sagen: Ich weiss nicht, ob ich
der richtige Arzt bin, um Ihnen zu helfen.
Aber dann werden Sie den Patienten verlieren.
Das ist eine völlig normale Entwicklung, die in jeder Beziehung möglich
ist.
Recht auf Nichtwissen
In der Psychiatrie ist Zuhören und Sprechen eine
therapeutische Massnahme. Gilt das auch für Allgemeinärzte oder
Frauenärzte?
Ja. In der Schweiz hat aber die Psychiatrie als einzige ärztliche
Fachrichtung das Privileg, Psychotherapien anbieten zu dürfen. In
anderen Ländern ist das anders geregelt. Dort kann sich jede Fachärztin
die Zusatzqualifikation Psychotherapie erwerben. Was ich hervorragend
finde. Denn auch in der Gynäkologie sind viele Patientinnen nicht nur
mit einer technischen Intervention zu beruhigen, sondern sie brauchen
das Gespräch. Warum soll sich eine Gynäkologin nicht im Zuhören und
Sprechen qualifizieren und eine Psychotherapie-Ausbildung machen
können? Es ist nicht einzusehen, warum das in der Schweiz nicht geht.
Die Zeiten, als die Ärzte ihre Patienten über eine Diagnose
schlicht angelogen haben, sind vorbei. Gibt es ihrer Meinung nach heute
noch Gründe, etwas vor dem Patienten zu verschweigen? Anders gefragt:
Gibt es ein Recht auf Nichtwissen?
Ja, wahrscheinlich schon. Mir fällt die Situation ein, in der wir noch
nicht genau wissen, was wir dem Patienten an Therapie anbieten können.
Wir wissen zum Beispiel, dass es Tumorgewebe in Lymphknoten gibt, aber
noch nicht, woher es kommt und was für ein Krebs es ist. In dieser
Situation finde ich es überlegenswert, den Patienten so lange nicht zu
informieren, bis tatsächlich klar ist, was dieser Befund für ihn
bedeutet.
Und sonst?
Ich denke, dass Patienten sehr wohl in der Lage sind, das, was sie
nicht hören wollen, auszublenden. Von daher nehmen sie sich das Recht
auf das Nichtwissen, unabhängig davon, ob ich als Arzt es ihnen gewähre
oder nicht. Sie nehmen sich dieses Recht etwa, indem sie mich daran
hindern, noch mehr Informationen zu geben. Das gelingt aber nur, wenn
ich die erwähnten Pausen beim Vermitteln der Informationen mache. Dann
merke ich nämlich, wenn der Patient sagt: O. k., das ist gut, bis zum
nächsten Mal. Damit setzt er mir ein Stopp-Signal. Er sagt mir: Mehr
Details brauche ich jetzt nicht.
Interview: Alan Niederer
ni. Wolf Langewitz, 1951 in Oldenburg i. O. geboren, wuchs in Bremen
auf. In den siebziger Jahren studierte er Medizin in Freiburg i. Br.
Danach liess er sich in Bonn zum Internisten ausbilden und absolvierte
berufsbegleitend eine Ausbildung zum Psychotherapeuten. Die
Psychosomatik hatte ihn zu interessieren begonnen, als er auf einer
Dialyse-Station arbeitete. Damals stellte er fest, dass sich Patienten
unterschiedlich gut auf ihre Krankheit einstellen können. Auch ist ihm
damals klar geworden, dass er die individuelle Welt seiner Patienten
nur dann kennen lernen kann, wenn er sie aus ihrem Leben erzählen
lässt. Damit war auch sein Interesse für professionelle Kommunikation
geweckt. Nach der Habilitation wechselte Langewitz 1990 an das
Universitätsspital Basel, wo er seit 1998 Leiter der Abteilung für
Psychosomatik ist. Er ist Mitherausgeber des von Thure von Uexküll
gegründeten Lehrbuch-Klassikers «Psychosomatische Medizin» und gibt
seit Jahren Kommunikationskurse für Ärzte.
Diesen Artikel finden Sie auf NZZ Online unter:
http://www.nzz.ch/2006/01/18/ft/articleDFXZ3.html
Copyright © Neue Zürcher Zeitung AG
Nach
oben
|
